Le proposte del PRC nel sistema sanitario ligure hanno già dato buoni risultati

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È indispensabile sviluppare una iniziativa del partito di informazione nei confronti del territorio

Cenni sul contesto nazionale

È noto lo squilibrio di strutture e servizi tra il centro, il nord ed il sud d’Italia e come la nostra stessa Carta Costituzionale sia violata in virtù di tali differenze. Da tempo l’ammissione del sistema sanitario nazionale e poi di quelli regionali sempre più improntati a criteri economicisti tradisce l’obiettivo reale di prevenzione e cura quale principio cardine della salute. Esistono profonde spaccature del sistema dove a fronte di strutture pubbliche fatiscenti e poco servite di attrezzature, macchinari e personale si oppongono strutture private accreditate ricche, parassitarie ed elitarie che speculano spudoratamente sui fondi pubblici.

La legislazione nel corso degli ultimi anni ha sempre più concentrato la sua attenzione all’aspetto ragionieristico, snaturando profondamente l’esigibilità del diritto alla salute. Le norme di trasformazione delle Unità Sanitarie Locali e degli Ospedali in Aziende con obbligo di pareggio in bilancio sta all’origine dell’arretramento qualitativo dell’erogazione dei servizi e contemporaneamente al balzo in avanti nella crescita di spesa.

L’adeguamento delle risorse previste nelle leggi finanziarie degli ultimi anni è sempre stato viziato all’origine perché non ha mai tenuto conto della dinamica di incremento di spesa del tutto svincolata da fattori economicisti e invece ancorata a condizioni sociali sempre più incidenti.

Da una parte l’incremento della vita media, dall’altra lo stile di vita e di sviluppo nel contesto ambientale e lavorativo incidono fortemente sul concetto di buona salute.

I trasferimenti erogati sono stati sempre improntati ad uno scarso equilibrio che tenesse conto di tali condizioni e quindi vincolati a dinamiche di incremento del pil nazionale o peggio a criteri inflattivi, mentre il contesto sociale nella realtà produceva incrementi di spesa doppi rispetto alle percentuali di incremento sui finanziamenti trasferiti.

L’Italia è sempre stata scarsamente “europea”. In Germania la spesa sanitaria sfiora il 9% del pil e in Francia l’8%. Nel nostro Paese è fermo al 6,5%.

La rete dei servizi ospedalieri in Germania è praticamente doppia nei suoi parametri per abitatane rispetto alla nostra. Le attrezzature per la diagnostica e la prevenzione in Francia risultano essere la metà rispetto alle nostre, con liste di attesa praticamente inesistenti a fronte di interminabili code nelle nostre strutture sanitarie.

La stessa spesa farmaceutica nel nostro Paese è la più alta d’Europa con 2.588 dollari pro-capite sotto l’effetto di una sostanziale dittatura delle multinazionali farmaceutiche.

Il decreto del marzo 2005 stabilito in Conferenza Stato Regioni riduce ulteriormente i posti letto per acuti per mille abitanti, fissando il parametro a 3,8 e incrementando i posti letto per riabilitazione allo 0,9 per mille. Va detto che in Germania sono il 6,6 per mille abitanti e il 4,5 in Francia.

In sintesi quindi la crisi economica del sistema deve concentrarsi non sulla erogazione e nella qualità dei servizi, ma dentro una inadeguata disposizione di risorse e nell’ambito di sprechi, ruberie, disservizi accuratamente creati per favorire l’incremento di una sanità privata.

Situazione dell’indebitamento ligure

Occorre innanzitutto definire la dinamica della ripartizione del fondo sanitario regionale: nel 2002 la Liguria otteneva il 3,356% del fondo nazionale; nel 2006 la Liguria ha ottenuto il 3,174% del fondo nazionale. Se avessimo mantenuto la stessa percentuale avremmo avuto a disposizione maggiori risorse per 165 milioni di euro – circa la metà del disavanzo attuale – a cui vanno sommate altri 180 milioni di euro dell’aumento contrattuale ai lavoratori del comparto.

I 340 milioni di euro di debito su cui sta viaggiando il sistema sanitario ligure sarebbe quindi totalmente annullato. A tale contesto occorre aggiungere che scelte politiche sbagliate quali le esternalizzazioni, l’aziendalizzazione, i meccanismi di liquidazione delle prestazioni sanitarie, il sostanziale monopolio delle case farmaceutiche sui brevetti, hanno ulteriormente prosciugato le casse pubbliche a discapito della qualità dei servizi.

Il documento di proposta per l’attivazione dell’accordo di cui all’art. 8 dell’intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005, in attuazione del comma 180 dell’articolo unico della legge finanziaria n. 311 del 2004, predisposto dalla Giunta, individua azioni urgenti per il riordino, la razionalizzazione e il contenimento dei costi sulle seguenti criticità:

1. rete ospedaliera;
2. spesa farmaceutica;
3. servizi “no core”;
4. personale;
5. spesa per l’acquisto di prestazioni da soggetti accreditati.

I punti succitati rappresentano una storica analisi di costruzione dell’incremento di spesa, che ritengo largamente insufficiente e oramai sintomo di monotonia culturale, i cui interventi nei specifici settori che si ripetono ciclicamente non hanno dato alcun significativo contributo ad una riduzione strutturale dell’accrescimento dei costi del sistema.

In base alla norma nazionale abbiamo dovuto costruire una manovra per riequilibrare il sistema sanitario. A partire dalla manovra fiscale adottata con la legge finanziaria regionale del 28.11.2005, il cui gettito è stato di 108 milioni di euro, di cui: 71 milioni addizionale IRE, 11,5 milioni IRAP, 14,5 milioni imposta addizionale sulla benzina, 11 milioni dalla tassa automobilistica. In particolare sul piano politico l’addizionale IRE ha visto l’esenzione dell’incremento per la fascia di reddito fino a 13 mila euro, un incremento dello 0,35 per i redditi tra 13.001 e 20.000 euro e l’incremento dello 0,5% sopra i 20.000 euro.

Tale misura già all’epoca ritenuta iniqua, se pur per la prima volta progressiva e che andava – e va – corretta nel tempo, rischia di essere messa in discussione dall’applicazione della norma finanziaria nazionale del Governo Berlusconi se, l’attuale Governo, non decidesse di cancellarla ma, anzi, ne prevedesse l’applicazione che stabilisce l’incremento unico e senza distinzione di reddito dell’aliquota dell’incremento dell’addizionale IRE, e ciò ai fini del rientro del disavanzo di gestione del sistema sanitario regionale. Un provvedimento che vanificherebbe il già flebile riequilibrio sociale caricando sulle fasce più deboli tutto l’incremento della imposizione fiscale.

Il Governo di centro sinistra nazionale deve cancellare il tetto dell’addizionale IRE oggi imposto, consentendo alle Regioni di modulare l’imposta in modo progressivo ed in base ai redditi effettivamente percepiti, esentando per questa via le fasce sociali più deboli.

Analogo ragionamento va impostato sull’IRAP, che deve sempre più incidere ai danni della speculazione finanziaria e patrimoniale, allentando la morsa sul sistema del costo del lavoro a carico dei lavoratori stessi.

La legge finanziaria nazionale imponeva poi un contenimento della spesa sul personale dell’ente riferita all’anno 2004 . Tale riduzione fissa un tetto di spesa per il personale dell’ente per il 2006 di 1.148 milioni di euro che, in proiezione, rappresenta un decremento di spesa dello 0,70% che, in rapporto al fondo sanitario nazionale, riduce il costo sul personale di 47 milioni di euro.

Ciò va definito in un quadro che vede:

1. una drastica riduzione del potere di acquisto dei lavoratori nel corso degli ultimi cinque anni superiore al 15% e che, qualunque iniziativa che ritardi il rinnovo del contratto collettivo nazionale del lavoro (attualmente non ancora rinnovato) o, peggio, il contenimento del recupero della perdita del potere d’acquisto è, moralmente e politicamente, inaccettabile;
2. considerato quanto su esposto al punto primo, il processo di contenimento di costo del personale è prevalentemente ottenuto attraverso il blocco del tour-nover, la contrattualizzazione precaria, il mantenimento di una sofferenza della pianta organica in alcuni punti nevralgici del sistema sanitario.

Quindi il problema del contenimento dei costi, se indirizzato sul personale e nella dinamica del costo del lavoro, risulta essere ancora una volta accanimento ideologico, non corrispondente alla reale complessità dei fattori che determinano incremento del costo del sistema sanitario regionale di cui tratterò più avanti.

Il documento regionale della finanziaria 2005 prevedeva inoltre una dismissione immobiliare stimabile in 120 milioni di euro e tutto ciò attraverso una operazione che coinvolgeva le ARTE rilevatrici della cessione immobiliare e protagoniste della loro valorizzazione ai fini di una plus valenza immobiliare. Da ricordare inoltre l’indirizzo, sempre nella finanziaria regionale, di ridurre del 50% le consulenze delle aziende sanitarie e ospedaliere, di cui, ad oggi, non possiamo ancora avere riscontro di verifica circa in bilancio 2006.

La nuova manovra della Giunta, all’attenzione del Ministro delle Finanze, è in relazione alla necessità di riduzione di posti letto, indicato nell’intesa fra Stato e Regioni del 23 marzo 2005, che individua alcuni criteri ai fini della riduzione e della conversione nel triennio 2005-2007 dei posti letto della rete ospedaliera regionale.

In sintesi si possono riassumere in:

1. integrazione intersettoriale delle risorse disponibili, in uno o più ambiti territoriali;
2. concetto di rete integrata per l’offerta del sistema sanitario che conseguentemente dovrebbe portare al superamento di logiche di competizione tra i soggetti erogatori;
3. la stessa rete ridimensiona il concetto della localizzazione della struttura operativa.

L’applicazione degli standard previsti dall’art. 4 (sub A) dell’intesa Stato Regioni del 23.3.2005 determinano una perdita di posti letto per acuti nel triennio di 845 unità suddivise tra le aree di ponente, metropolitana, genovese e del levante e, contemporaneamente la riconversione di altrettanti posti letto ai fini di soddisfare il parametro dello 0,9 per mille abitanti di posti per riabilitazione. Il documento riconosce la necessità di riconvertire almeno in parte la perdita dei posti letto da ricovero acuto in riabilitativo per un totale di 348. Restano da definirsi i 500 posti letto mancanti che, presumibilmente saranno convertiti in posti letto di residenzialità extraospedaliera di fase post acuta.

L’applicazione della intesa del marzo 2005 evidenzia come ancora una volta un organo di rappresentanza esclusiva degli esecutivi come la Conferenza Stato Regioni, definisca e intervenga concretamente in processi programmatori di esclusiva competenza degli organi legislativi e ne evidenzia ancora una volta la illegittima prevaricazione in funzioni costituzionalmente affidate ai Consigli regionali.

Ciò è tanto più grave in quanto si interviene concretamente sul funzionamento e la definizione dei sistemi sanitari regionali senza avere alcun mandato per poter agire su atti che incidono pesantemente sulla programmazione.

La riduzione dei posti letto, stabilita a tavolino in sede nazionale e sulla base esclusiva di criteri economici, rappresenta la negazione del diritto alla salute stabilito dalla Costituzione.

Qualunque razionalizzazione non può prescindere da criteri di efficienza ed efficacia della copertura del diritto alla salute che, a sua volta, è fortemente ancorato ad una analisi epidemiologica e corrispondente ai bisogni dei cittadini di uno specifico territorio. Tagli ai posti letto sono quindi incomprensibili se sono dentro una pura logica di bilancio, e non contestualizzati in una analoga crescita di servizi oggi carenti.

Infatti, la necessità di corrispondere alla crescente domanda di posti letto riabilitativi in una realtà come quella ligure, non può essere affidata alla riconversione di circa un terzo dei posti letto previsti in riduzione da parte del pubblico, mentre i restanti due terzi “collocati sul mercato della residenzialità extraospedaliera” in una logica privatistica e di speculazione sul bisogno degli anziani. Occorre invece favorire la nascita o l’espansione di spazi pubblici integrati al sistema sanitario che garantiscano tale necessità. La battaglia politica oggi non può essere semplicemente quella di impedire la riduzione dei posti letto per acuti, ma quella di garantire cure per gli acuti e interventi successivi di riabilitazione dentro il contesto pubblico, in un ciclo unico complessivo.

Può esserci una razionalizzazione delle funzioni, delle specialità, delle eccellenze e delle emergenze purché veda ogni singolo distretto sanitario coperto integralmente e sull’intero territorio anche attraverso presidi ambulatoriali di tutte le strutture e divisioni sanitarie necessarie a rispondere positivamente e per tempo alle esigenze della popolazione.

L’intervento previsto sui DRG (acronimo di Diagnosis Related Groups) nel documento all’esame del Ministro, riguarda solo otto DRG su 492 e prevede una tariffazione, definita PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) in cui si determina una tariffa onnicomprensiva dell’intervento sanitario da liquidare al soggetto erogatore in regime di day hospital.

Il raggruppamento e l’ottimizzazione della tariffa, considerata l’esclusività regionale della determinazione delle tariffe stesse, è certamente un avvio giusto.

Ma è largamente insufficiente rispetto ai 492 DRG esistenti. Tra l’altro l’intervento su questi otto DRG produce una riduzione di costo di oltre 10 milioni di euro, a fronte di una riduzione di soli 12 milioni di euro sul taglio dei posti letto.

Se oltre a prevedere tale intervento dentro ad un passaggio discutibile (per taluni interventi) come quello del trasferimento della modalità erogativa da ricovero ospedaliero a quella ambulatoriale, si agisse sulla concentrazione delle prestazioni, disconoscendo o comunque limitando entro definiti parametri l’insorgenza delle complicazioni nell’ambito degli interventi sanitari stessi e si agisse quindi su uno spettro di DRG più elevato è pensabile una profonda e consistente riduzione del costo del sistema per parecchie decine di milioni di euro. Inoltre l’uscita da una logica di puro incremento di produzione da parte delle aziende sanitarie e ospedaliere porrebbe in crisi lo stesso concetto di aziendalizzazione del sistema che è causa principale delle moltiplicazione della spesa e dell’incremento fuori da ogni controllo del trend tendenziale di aumento.

L’inappropriatezza della determinazione dei DRG sono moltiplicatori di costo che, possono essere certamente modificati solo sul piano nazionale, nel senso di una loro abolizione per una nuova struttura di determinazione tariffaria ma, circa la definizione delle tariffe, l’azione regionale ha totale autonomia e non può quindi sottrarsi ad una profonda ed energica revisione delle tabelle.

Il documento della Giunta all’attenzione del Ministero, assume la centralizzazione di alcuni servizi in particolare rispetto alla procedura degli acquisti sulla base di esperienze già avvenute su scala nazionale nella ricerca di economia di scala nell’approvvigionamento.

Di per sé la razionalizzazione degli acquisti può essere un processo vantaggioso per la riduzione dei costi, ma può essere anche produttore di inefficacia nella procedura rispetto alla tempestività della consegna che, nel caso del sistema sanitario, può diventare assai pericoloso.

Per questa via, anzi, occorre mettere in discussione il sistema di esternalizzazione dei servizi collaterali che è stato fonte ineguagliabile di incremento di costi.

Tali processi hanno già manifestato il totale fallimento sotto ogni profilo, sia economico, sia di efficienza, sia di rispondenza alla qualità e alla copertura dei bisogni collettivi. Non si tratta quindi di procedere su nuove esternalizzazioni, ma, al contrario occorre internalizzare, alle dovute scadenze contrattuali, i servizi privatizzati.

Vanno quindi sviluppate politiche contrarie alle privatizzazioni dei servizi collaterali e di sistema.

Il documento della Giunta affronta il tema della farmaceutica agendo sulla conferma e l’ampliamento della distribuzione dei farmaci sul prontuario della distribuzione diretta per la continuità dell’assistenza ospedale-territorio. Quindi un potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci inserendo nuovi prodotti nel prontuario. Si dice di un potenziamento della distribuzione del primo ciclo terapeutico a seguito della dismissione ospedaliera e di visita ambulatoriale.

Si vuole migliorare la correttezza del sistema di prescrizione da parte dei medici ospedalieri, si cerca l’ottimizzazione dell’acquisto di farmaci favorendo la concentrazione degli acquisti su aree territoriali, si istituisce la razionalizzazione delle scorte e la sperimentazione della somministrazione della dose unitaria nei prontuari ospedalieri.

Anche in questo caso l’intervento sui farmaci risulta essere parziale e timido, se da una parte va bene l’implementazione della distribuzione diretta e della appropriatezza della prescrizione da parte dei medici ospedalieri, risulta essere assai timida l’azione contro le lobby delle multinazionali farmaceutiche: in primo luogo non c’è traccia di una forte iniziativa regionale per il progressivo utilizzo in terapia del farmaco generico. In secondo luogo la sperimentazione del farmaco monodose deve essere allargata e diffusa al territorio.

Occorre poi il coraggio di un atto di vera e propria moralizzazione del sistema di rapporto tra case farmaceutiche, aziende sanitarie, aziende ospedaliere e medici di base.

Troppo spesso le multinazionali farmaceutiche investono “elargizioni, premi, donazioni” ai fini della promozione pubblicitaria dei prodotti in distribuzione. Ciò determina scarsa trasparenza, se non veri e propri processi di corruzione – come già evidenziati dalla Magistratura nel passato – che implicano enormi carichi di spesa inutili sul sistema sanitario. Tale trasparenza dovrà essere posta a regime anche nei confronti delle forniture di strumenti ed apparati tecnologici e medicali.

Per questo occorre rilanciare la proposta del PRC all’inizio della legislatura circa l’istituzione di una Commissione di inchiesta sull’analisi della dinamica dei costi del sistema sanitario regionale.

Il documento della Giunta all’esame del Governo propone l’applicazione a livello regionale dei tetti di spesa sull’acquisto di prestazioni sanitarie da strutture private accreditate.

Apprezzabile il concetto di tetto di spesa sull’acquisto delle prestazioni sanitarie da privati accreditati, ma, probabilmente inutile al contenimento dei costi se contemporaneamente non si affronta il tema dei criteri su cui le strutture private ottengono l’accreditamento e soprattutto se rispettano successivamente i parametri necessari ad avere l’accreditamento stesso.

La rete ospedaliera in Liguria

Esaminando alcune schede e tipologie d’intervento in Liguria, possiamo definire la seguente ripartizione: al 31.12.2004 avevamo 7.526 posti letto suddivisi in 5999 posti letto ordinari, 1028 day hospital e 499 riabilitazione, con uno standard ligure di 4,72 posti letto per 1.000 abitanti di cui 4,41 per acuti e 0,31 per riabilitazione, con una suddivisione per area sanitaria seguente:

• ASL 1 Imperiese: posti letto degenza ordinaria 589 pari al 2,73 per mille a cui si aggiungono 106 posti letto day hospital con una incidenza dello 0,5 per mille e 21 posti letto per riabilitazione con indice dello 0,1.
• Sul Savonese nell’ASL 2 si hanno 1078 posti letto di degenza ordinaria – pari al 3,82 – 154 day hospital pari allo 0,55 e 120 posti di riabilitazione con l’incidenza più alta della Liguria – pari allo 0,43.
• Nella ASL Genovese i posti letto in degenza ordinaria sono 3.239 con una incidenza del 4,43, mentre i day hospital sono 590 con un indice dello 0,8 e 241 posti letto di riabilitazione con un indice dello 0,33.
• Nella ASL 4 del Tigullio i posti letto per degenza ordinaria sono 478 con un indice del 3,24, in day hospital 63 posti letto con un indice dello 0,43 e 42 i posti letto di riabilitazione con un indice dello 0,28.
• Infine nella ASL 5 dello Spezzino abbiamo 615 posti letto di degenza ordinaria con un indice del 2,85, in day hospital 115 con un indice dello 0,53 e 75 posti letto di riabilitazione con un indice dello 0,35.

In base all’intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005, i nostri indici devono essere modificati portando al 3,78 per mille i posti letto per acuti e allo 0,9 per mille per riabilitazione.

Gli indici succitati, tra ordinaria e day hospital, stabiliscono una eccedenza di posti letto per acuti nell’area savonese e genovese e una sottodimensione nell’area imperiese, chiavarese e dello spezzino. In realtà dobbiamo incrementare i posti letto nell’Imperiese (di 120) ridurli nel Savonese (-166) nel Genovese (-1064) e di nuovo incrementarli nel Chiavarese (+17) e nello Spezzino (+ 85), questo è quanto si deduce dal rapporto numero posti letto – giornate di degenza – prestazioni erogate. Ma se sull’acuto la riduzione comporta un taglio di 1008 posti letto, sulla riabilitazione dobbiamo triplicare gli attuali posti letto a disposizione attraverso un incremento di 934 posti letto così ripartiti: 173 nell’Imperiese, 133 nel Savonese, 417 nel Genovese, 91 nel Chiavarese e 119 nello Spezzino.

In sostanza, indipendentemente dai parametri posti dal nazionale, sulla base della occupazione reale dei posti letto in acuto, registriamo una significativa inutilizzazione di una quota importante dei posti letto per cronicità e acuzie e una enorme carenza di posti letto per riabilitazione e post-acuto.

In media, tra tutte le tipologie di intervento sanitario, si copre, in media, circa l’80% dei posti letto per degenza acuta, mentre nella riabilitazione si risponde a circa il 30% della richiesta e del bisogno.

La riorganizzazione della rete ospedaliera può quindi prevedere una parziale ridistribuzione del 20% dei posti letto non utilizzati in acuto, verso tipologie di intervento (anche nell’ambito della stessa degenza acuta, oggi in difficoltà in alcune tipologie) e una contemporanea trasformazione di questi posti letto in riabilitazione.

Quindi il vero problema non è oggi quello di opporsi semplicemente ai tagli dei posti letto nella degenza ordinaria, ma quello di imporre una riconversione nella tipologia riabilitativa dentro e nell’ambito delle strutture pubbliche del servizio sanitario.

L’azione e l’iniziativa del partito non può quindi che essere rivolta a questo obiettivo.

La rete ospedaliera necessita di una riorganizzazione che stabilisca una efficace azione di soddisfacimento del diritto alla salute in tutti i suoi aspetti di cura: dalla prevenzione, all’insorgenza acuta, alla riabilitazione successiva. In questo senso occorre predisporre una accurata analisi sul territorio circa la necessità di una rete sanitaria di base che risponda a criteri e principi epidemiologici confacenti ai singoli territori. Occorre quindi costruire il nuovo piano sanitario regionale attraverso un coinvolgimento delle amministrazioni locali, della rete dei servizi sociali e sanitari esistenti e della partecipazione attiva delle popolazioni.

Infine il sistema sanitario necessita di un intervento radicale circa la produzione dei costi del sistema stesso.

Ribadito che nessun intervento di carattere strutturale sino ad oggi compiuto su tagli ai servizi, riduzione di trasferimenti, azioni sul personale, ha prodotto il mitico abbattimento dei costi, occorre intraprendere una nuova strada che punta ad una riforma complessiva e generale del sistema, agendo appunto su sprechi, ruberie e clientele.

Una moralizzazione tanto più efficace e tempestiva è l’unica via che permetta la riduzione dei costi senza colpire l’erogazione dei servizi.

Abbiamo già individuati e precedentemente trattati i singoli punti di questa riforma.

È indispensabile sviluppare una iniziativa del partito di informazione nei confronti del territorio e intraprendere una vera e propria campagna di mobilitazione a sostegno della riforma di moralizzazione e del diritto alla salute.

MARCO NESCI
Capogruppo PRC Regione Liguria

Genova – 21 Settembre 2006

Foto di Louis Bauer